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-Editorial
El asesinato del CEO de UnitedHealthcare desata un debate nacional sobre las desigualdades en la atención médica y el uso de la inteligencia artificial en los seguros
El reciente asesinato del CEO de UnitedHealthcare, Brian Thompson, en Nueva York ha provocado una indignación nacional, pero también ha puesto de relieve problemas de larga data dentro de la industria de la salud. Mientras muchos lamentan la muerte de Thompson, el sentimiento público se ha orientado hacia el papel de los aseguradores como UnitedHealth en el aumento de los costos de atención médica y la negación de cuidados a quienes más los necesitan.
Una investigación reciente de ProPublica reveló que los aseguradores están utilizando cada vez más la inteligencia artificial (IA) para denegar millones de reclamaciones. Los críticos argumentan que este uso de la IA, que a menudo se basa en datos sesgados, está afectando desproporcionadamente a las comunidades marginadas, dejando a muchos sin atención esencial. De hecho, millones de reclamaciones son rechazadas sin que un médico haya revisado el expediente del paciente.
El impacto de la IA en la atención médica y la creciente insatisfacción de los consumidores serán temas centrales en las próximas mesas redondas. Expertos en salud y defensores de los consumidores abordarán el aumento de las denegaciones de reclamaciones, el papel de la IA en estas decisiones y la creciente frustración de los estadounidenses que luchan por acceder a la atención.
La Dra. Katherine Hempstead, responsable de políticas en la Fundación Robert Wood Johnson, habló recientemente sobre las complejidades de la relación entre las compañías de seguros y los asegurados. “El seguro siempre ha tenido una relación difícil con los clientes”, explicó la Dra. Hempstead, señalando la tensión inherente entre los aseguradores, que actúan como guardianes de los servicios, y los consumidores a quienes sirven. “Esta dinámica es especialmente tensa en el seguro de salud, donde las decisiones afectan la salud y el bienestar de las personas”, añadió.
Una de las principales fuentes de frustración es la inconsistencia de las políticas de cobertura, que varían según el estado, el empleador y el asegurador. “Puedes vivir en un estado y tener acceso a un medicamento, pero en un estado vecino, podría no estar cubierto”, dijo la Dra. Hempstead, señalando la naturaleza fragmentada de la cobertura del seguro como una contribución importante a la insatisfacción de los consumidores.
A medida que más personas obtienen cobertura de seguro, especialmente a través de programas como la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) y Medicare Advantage, se enfrentan a los desafíos de la atención gestionada. “Más personas están aseguradas, lo cual es algo positivo, pero también introduce un nuevo conjunto de desafíos”, señaló la Dra. Hempstead, enfatizando los procesos complicados y a menudo frustrantes de reclamaciones y autorizaciones previas.
La controversia sobre la cobertura de tratamientos innovadores, como los medicamentos GLP-1 para la pérdida de peso, exacerba aún más la ira de los consumidores. Por ejemplo, Blue Cross Blue Shield de Michigan recientemente decidió dejar de cubrir ciertos medicamentos para perder peso, lo que provocó la indignación de los asegurados. La Dra. Hempstead describió esto como otro ejemplo del “mosaico incomprensible” que define gran parte del sistema de seguros de salud de EE. UU.
Las ideas de la Dra. Hempstead se alinean con las frustraciones más amplias sobre la atención médica, que se ven agravadas por los obstáculos administrativos que enfrentan muchos pacientes. La Dra. Miranda Yaver, profesora asistente de Política de Salud y Gestión en la Universidad de Pittsburgh, está por publicar un libro titulado “Coverage Denied: How Health Insurers Drive Inequality in the United States” en la primavera de 2026. Su investigación, basada en encuestas a nivel nacional y entrevistas con pacientes y proveedores de atención médica, muestra que alrededor del 36% de las personas han experimentado al menos una denegación de cobertura, y el 60% de ellos han enfrentado múltiples denegaciones.
La Dra. Yaver destaca que la carga administrativa de las reclamaciones denegadas afecta desproporcionadamente a los grupos de bajos ingresos y a las comunidades marginadas, especialmente a aquellos con menor alfabetización en salud. “Los documentos del seguro están escritos a un nivel de 11º o 12º grado, mientras que la mayoría de los estadounidenses lee a nivel de 8º grado”, explicó. Esta discrepancia, junto con un sistema complicado de autorizaciones previas y terapia escalonada, lleva a demoras innecesarias y denegaciones de atención esencial.
A medida que los estadounidenses continúan luchando con un sistema que prioriza la reducción de costos por encima de la atención al paciente, la Dra. Yaver y otros expertos abogan por repensar el funcionamiento del seguro de salud en EE.UU. La Dra. Yaver señala el uso excesivo de herramientas de gestión de utilización, como la terapia escalonada, que obliga a los pacientes a probar medicamentos más baratos antes de recibir los que sus médicos recomiendan. “Esto puede llevar a consecuencias graves para la salud”, advirtió.
En respuesta a las preocupaciones sobre el papel de la IA en la atención médica, el senador estatal de California Josh Becker ha presentado el SB 1120: The Physicians Make Decisions Act. El proyecto de ley busca limitar la influencia de la IA en la toma de decisiones médicas, particularmente en los procesos de seguros de salud, como las reclamaciones y las solicitudes de autorización previa. Becker destacó la importancia de la experiencia humana en las decisiones de atención médica, señalando que la IA no debe reemplazar los juicios matizados que los médicos hacen al evaluar las necesidades de un paciente.
El proyecto de ley, que sigue una demanda colectiva preocupante contra Cigna por utilizar IA para denegar reclamaciones de Medicare sin revisar los expedientes de los pacientes, es parte de un esfuerzo más amplio para garantizar que la supervisión humana siga siendo central en el proceso de toma de decisiones. El senador Becker espera que la legislación sirva de modelo para otros estados e inspire una conversación nacional sobre el papel de la IA en la atención médica.
“Necesitamos un sistema de atención médica que ponga a los pacientes primero, no a las ganancias”, concluyó el senador Becker.